Hepatocarcinoma e ultrassonografia

    

     O hepatocarcinoma é o tumor primário de fígado mais freqüente, sendo o colangiocarcinoma mais raro. Em nosso meio, 80% dos doentes com hepatocarcinomas, são portadores de vírus B ou C. Outro possível fator causal seria a cirrose de etiologia alcoólica

     Dor no hipocôndrio direito, aumento do volume abdominal, hepatomegalia, febre, icterícia e ascite são os sinais e sintomas mais freqüentes. A piora abrupta do quadro clínico de paciente cirrótico pode ser a primeira manifestação de tumor hepático associado.

     O acompanhamento de hepatopatas crônicos deve ser realizado com ultra-som e alfa feto proteína seriadas a cada seis meses, com intuito de diagnosticar lesões pequenas.

     A imagem típica de um pequeno hepatocarcinoma, menor que 3,0 cm, apresenta-se como lesão hipoecogênica, homogênea e bem definida . As lesões maiores que 3,0 cm de diâmetro apresentam-se geralmente hiperecogênicas e heterogêneas pela presença combinada de necrose, hemorragia, gordura, fibrose e dilatação sinusoidal. Em alguns casos, é possível identificar um halo hipoecogênico representando cápsula fibrótica,

     Uma das limitações do Ultra-som são os fígados muito reduzidos e com nódulos de regeneração (comum em portadores de cirrose alcoólica avançada), diferenciar um nódulo potencialmente maligno de um fígado repleto de nódulos benignos é muito difícil - nestes casos, estaria indicada a tomografia computadorizada. A possibilidade de utilizar a ultrassonografia com tecnologia de doppler ou com contraste aumenta a sensibilidade (capacidade de detecção) e especificidade (capacidade de diferenciar nódulos benignos de malignos) do exame. Também permitem a identificar a presença de invasão vascular, importante para a avaliação prognóstica e definição de possibilidades de tratamento.
Figuras:

http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1267

Síndrome dos ovários policísticos

     Melhor designada como Sd. da Anovulação Crônica; ocorre perda da ciclicidade funcional por retroalimentação anômala com se­creção inadequada de LH e FSH pelo sistema hipotálamo­hipofisário.

     Representa um dos distúrbios endócrinos repro­dutivos mais comuns em mulheres.

     Clinicamente, observa­-se amenorréia em cerca de 55% dos casos e sangramento anormal em 28%.   Hirsutismo ocorre em 50% das pacientes.

     A ultra­sonografia revela, geral­mente, ovários aumentados de volume, com aspecto micropolicís­tico (mais de oito imagens císticas na periferia do ovário com diâ­metro menor que 1cm) e hiperecogenicidade central (hiperplasia estromal).

     O diagnóstico é de exclusão, e a paciente deve apresentar pelo menos dois dos três critérios de Rotterdam (2003): história clí­nica de anovulação crônica; sinais clínicos ou laboratoriais de hipe­randrogenismo; presença de ovários policísticos ao ultra­som. A  anovulação é essencial para o diagnóstico.

Ultrassonografia de um ovário policístico

http://tododiasaude.com/ovario-policistico-diagnostico-tratamento-riscos-associados/

Nódulo de Tireóide

     Pode ser definido como qualquer  lesão macroscópica distinguível do parênquima tiroidiano  normal.

     É a doença tireoidiana mais frequente. 

     Pelo US consegue-se  detectar  nódulo em aproximadamente 30% dos indivíduos sem qual quer queixa de doença tiroidiana. É o sinal comum a várias  doenças tiroidianas; bócios colóides, adenomas, adenocarcinomas,  cistos e tiroidites podem, pelo menos num estágio de sua evolução, se manifestar clinicamente como um nódulo.

    A probabilidade de malignidade é maior nos nódulos que estão aumentando de tamanho, nos mais endurecidos, quando houver paralisia de corda vocal, aderência a outras estruturas ou adenomegalia, em pacientes mais jovens (duas primeiras décadas) e nos mais  idosos (20% se >60 anos), no sexo masculino (17% contra 8% em mulheres) e em pacientes que receberam irradiação externa na região do pescoço durante a infância ou adolescência.

     A cintilografia mostra se há ou não uniformidade de captação pela glândula evidenciando a característica funcional do nódulo, se morno, quente ou frio. Sua principal indicação é quando houver TSH suprimido com suspeita de nódulo autônomo que pode levar à tirotoxicose (T4 alto), ou não (T4 normal). 

    O US identifica bem o tamanho da glândula e da lesão, mostra se há ou não uniformidade na textura do parênquima, distinguindo se o nódulo é um cisto puro, no qual a suspeita de malignidade é muito baixa, se é sólido ou misto. Identifica estruturas adjacentes à tiróide, mostrando se há infiltração de órgãos vizinhos e adenopatia satélite. É porém um exame pouco específico, pois os sinais mais evidentes de malignidade não estão presentes em todos  os carcinomas e não existe qualquer sinal ao US que afaste a possibilidade de malignidade em qualquer nódulo. Ocasionalmente o exame revela outros achados suspeitos, como calcificações finas. 

     A punção aspirativa com agulha fina para exame citológico (PAAF) é o método mais sensível e específico para o diagnóstico etiológico dos nódulo. A maior parte  dos nódulos sólidos e cistos complexos maiores que 1 a 1,5 cm de diâmetro deveria ter uma amostra colhida. A aspiração muitas vezes pode ser dirigida só pela palpação quando um nódulo é imediatamente definível; o US fornece uma orientação mais segura para a coleta de amostras das lesões mal localizadas, frequentemente revelando nódulos adicionais que devem ser avaliados.

Nódulo misto do lobo tireoidiano esquerdo, com parte cística apresentando estratificação de densidades, como na mistura óleo-água, frequente na hemorragia intranodular. 

Atualização Terapêutica 2007

Cecil

http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2267

Tumores ósseos primários

    São tumores ósseos mais raros que as metástases ósseas e o mieloma múltiplo.   Costumam acometer crianças e adolescentes. Podem ser:

   Benignos: contém uma cápsula verdadeira (formada por células não tumorais) e são unicompartimentais; e permanecem confinados ao osso.

   Malignos:  pseudocápsula (células do próprio tu que estão comprimidas)  cercada por uma zona fibrovascular de tecido reativo, com um componente inflamatório variável que penetra e se mistura com o tecido normal adjacente.  Tem a capacidade de ultrapassar a pseudocápsula e formar lesões satélites no osso (metástases salteadas). São multicompartimentais, e assim destroem a cortical do osso e atingem tecidos moles. 

  Clinicamente tantos os benignos como os malignos apresentam-se com dor progressiva, sem relação com a movimentação, piorando a noite. O paciente pode ter uma tumefação de consistência firme na região afetada.

   O diagnóstico é feito com Raio-x,  que mostra informações que podem nos levar  a diferenciar qual o tipo de tumor, que é confirmado com a biópsia.

   A TC contrastada mostra realce nos hipervascularizados, o acometimento de tecidos moles e a presença ou não de metástases pulmonares. 

   A Ressonância determina a extensão intra e extra articular do tumor, é o melhor exame para avaliar partes moles. 

    O mais comum dos malignos é o Osteossarcoma (35%) ocorrendo na faixa etária de 10 a 25 anos. Acomete principalmente a metáfise óssea, sendo comum nos osso do joelho: fêmur  distal (52%), tíbia proximal (20%), úmero proximal (9%). No Raio x observa-se lesão heterogênea de bordos indistintos, áreas blásticas de osso esclerótico; reação periosteal e expansão para além da cortical do osso mostrando imagem dos "raios de sol" e "triângulo de Codman" (representa o levantamento do periósteo).

 

Raío x mostrando lesão blástica em região de fêmur distal. 

Raio x mostrando reação periosteal: triângulo de Codman

Bibliografia: figuras Medcurso

Hematoma subdural

    É o hematoma mais comum nos traumas cranioencefálicos. Relacionado a trauma de alta energia, leva a lesão de pequenas veias entre a dura e a aracnóide.  Os idosos e alcoólatras são mais susceptíveis a ter este tipo de hematoma devido a atrofia cerebral que leva a aumento do espaço subdural.

    Existem algumas classificações que dividem os hematomas subdurais de acordo com o tempo de diagnóstico decorrido após um trauma. Uma delas é a que classifica em agudo, quando diagnosticado até 72 horas após o trauma, subagudo, entre 72 horas e 20 dias, e crônico, aqueles com mais de 20 dias de decorrido a injúria.

    A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias. Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se fluidificando por ação de fibrinolisinas.

    Na tomografia de crânio pode-se ver uma imagem de lua em crescente concavo convexa ao longo da superfície cerebral. Quando agudo, a imagem é hiperdensa (sangue), o subagudo costuma ser iso/hipodenso com áreas hiperdensas de sangramento, e o crônico apresenta-se hipodenso (reabsorção do sangue, sobrando conteúdo líquido).

Hematoma Subdural Agudo

Hematoma Subdural Subagudo

Hematoma Subdural Crônico

http://anatpat.unicamp.br/radtrauminis.html

Atualização Terapêutica 2007

Mamografia: Microcalcificações

   As calcificações distróficas decorrem do depósito anormal de sais de cálcio, na maioria das vezes, em tecidos previamente lesados (epiteliais ou conjuntivos) e nas secreções.

 As células tumorais desenvolvem mecanismos que lhes possibilitam escapar desse envelhecimento, tornando-se imortais, pode ocorrer progressão do ciclo celular, diferenciação celular, ativação enzimática por meio dos íons de cálcio como segundo mensageiro ou ligação do cálcio com proteínas mediadoras intracelulares. Além disso, tais células podem estar associadas ao acúmulo de cálcio extracelular ou

às calcificações que posteriormente se tornam evidências radiográficas precoces do câncer de mama.

  O carcinoma in situ, em 70 a 80% das vezes se manifesta pela presença de microcalcificações.

 O principal critério para distinguir as calcificações benignas das malignas é a análise de sua forma e sua distribuição. Outros aspectos compreendem tamanho, contorno, densidade e estabilidade.

  As tipicamente benignas não exigem preocupação. São classificadas na categoria 2 do sistema BI-RADS e recomenda-se controle de rotina. São facilmente distinguíveis por serem características.

  As calcificações podem surgir nas seguintes alterações:

- necrose gordurosa;

- parede dos cistos ou cutâneas: forma anelar ou casca de ovo;

- vasos sanguíneos: calcificações paralelas como “trilho de trem”;

- fibroadenomas: em “pipoca”;

- secretórias: em “bastonetes”;

- intracísticas.

  Podem se apresentar dispersas pelo corpo mamário e serem bilaterais.

 Alterações provavelmente benignas:  agrupadas, redondas ou ovais, e regulares, cujo grupamento apresenta também a forma redonda ou oval, sendo categoria 3 no BI-RADS.

  Para as malignas, os critérios de análise de maior valor são suas características morfológicas e de distribuição. Geralmente, são pequenas, menores que 2 mm, de densidades e tamanhos variados. O valor preditivo para malignidade se eleva conforme aumenta o número de microcalcificações. Por exemplo, se houver mais de 30 microcalcificações agrupadas e irregulares, ou sua concentração for superior a 10 por cm, atinge- se 65% de acerto.

   Para aprimorar o estudo das calcificações, preconiza-se realizar duas incidências: perfil absoluto e crânio-caudal ampliadas (aumento de 1,5 vez), para ter suas características melhor definidas.

 Microcalcificações malignas: Agrupamentos 

pleomórficas, algumas densas e outras de

baixa densidade

Atualização Terapêutica 2007

http://www.medimagem.com.br/docs/mamografia.pdf

Nódulo Pulmonar

   Na maior parte das vezes o nódulo pulmonar único é um achados radiológico incidental em paciente assintomático. A prevalência na radiografia de tórax é de 0,1 a 0,2%. 
   Muitas são as causas:doenças infecciosas, inflamatórias, congênitas, vasculares e neoplásicas. A prevalência de malignidade é baixa para pacientes mais jovens e não fumantes. 
    Dados clínicos e os métodos de imagem podem ajudar na conduta.
   Dos nódulos detectados pela radiografia 20% não são nódulos pulmonares, mas pseudolesões por osteófitos ou fraturas costais, lesões cutâneas, sobreposição de imagens, sombra mamilar ou artefato radiológico. Apesar de incidências oblíquas ou da fluoroscopia ajudarem em alguns casos, o melhor método para a certificação diagnóstica é a TC.

   A TC é capaz de confirmar o diagnóstico e caracterizar melhor a lesão. Alguns aspectos devem ser observados na TC:

a)Tamanho da lesão: de modo geral, quanto menor o nódulo, maior a chance de que seja benigno; 80% dos benignos medem menos que 2 cm. Contudo, o pequeno tamanho não descarta a possibilidade de malignidade.

b)Margens e contornos do nódulo: O único aspecto que é relativamente específico para lesão maligna é o contorno irregular, com margens espiculadas, principalmente se associado a distorção dos vasos adjacentes. 

c) Características internas: pode ter calcificações dos seguintes tipos: central, difusa, “em pipoca” e periférica. Os 3 primeiros são geralmente encontrados em nódulos benignos, sendo que o aspecto “em pipoca” está associado ao diagnóstico de hamartoma. A calcificação periférica é incaraterística, podendo ser vista em nódulos benignos ou malignos.

     Para nódulos incaracterísticos pode-se comparar o exame de imagem atual com o anterior. O nódulo estável por 2 anos é considerado benigno. Se o paciente não tiver exame anterior, analisa-se o risco de carcinoma. Caso o risco de carcinoma seja baixo (< 10%), pode-se realizar controle por TC após 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses, avaliando-se sistematicamente a taxa de crescimento da lesão.

      Caso o risco de malignidade seja intermediário (10-60%), deve-se recorrer a outros métodos, como realização da TC após injeção dinâmica de contraste, tomografia por emissão de pósitrons (PET), biopsia transtorácica guiada por TC ou broncoscopia, caso haja possibilidade de biopsia transbrônquica. Se estes exames forem negativos para malignidade, pode- se, então, realizar controles periódicos por TC .

Tomografia: nódulo benigno

Tomografia: nódulo maligno

Atualização Terapêutica 2007

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/4042