Tumores ósseos primários

    São tumores ósseos mais raros que as metástases ósseas e o mieloma múltiplo.   Costumam acometer crianças e adolescentes. Podem ser:

   Benignos: contém uma cápsula verdadeira (formada por células não tumorais) e são unicompartimentais; e permanecem confinados ao osso.

   Malignos:  pseudocápsula (células do próprio tu que estão comprimidas)  cercada por uma zona fibrovascular de tecido reativo, com um componente inflamatório variável que penetra e se mistura com o tecido normal adjacente.  Tem a capacidade de ultrapassar a pseudocápsula e formar lesões satélites no osso (metástases salteadas). São multicompartimentais, e assim destroem a cortical do osso e atingem tecidos moles. 

  Clinicamente tantos os benignos como os malignos apresentam-se com dor progressiva, sem relação com a movimentação, piorando a noite. O paciente pode ter uma tumefação de consistência firme na região afetada.

   O diagnóstico é feito com Raio-x,  que mostra informações que podem nos levar  a diferenciar qual o tipo de tumor, que é confirmado com a biópsia.

   A TC contrastada mostra realce nos hipervascularizados, o acometimento de tecidos moles e a presença ou não de metástases pulmonares. 

   A Ressonância determina a extensão intra e extra articular do tumor, é o melhor exame para avaliar partes moles. 

    O mais comum dos malignos é o Osteossarcoma (35%) ocorrendo na faixa etária de 10 a 25 anos. Acomete principalmente a metáfise óssea, sendo comum nos osso do joelho: fêmur  distal (52%), tíbia proximal (20%), úmero proximal (9%). No Raio x observa-se lesão heterogênea de bordos indistintos, áreas blásticas de osso esclerótico; reação periosteal e expansão para além da cortical do osso mostrando imagem dos "raios de sol" e "triângulo de Codman" (representa o levantamento do periósteo).

 

Raío x mostrando lesão blástica em região de fêmur distal. 

Raio x mostrando reação periosteal: triângulo de Codman

Bibliografia: figuras Medcurso

Hematoma subdural

    É o hematoma mais comum nos traumas cranioencefálicos. Relacionado a trauma de alta energia, leva a lesão de pequenas veias entre a dura e a aracnóide.  Os idosos e alcoólatras são mais susceptíveis a ter este tipo de hematoma devido a atrofia cerebral que leva a aumento do espaço subdural.

    Existem algumas classificações que dividem os hematomas subdurais de acordo com o tempo de diagnóstico decorrido após um trauma. Uma delas é a que classifica em agudo, quando diagnosticado até 72 horas após o trauma, subagudo, entre 72 horas e 20 dias, e crônico, aqueles com mais de 20 dias de decorrido a injúria.

    A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias. Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se fluidificando por ação de fibrinolisinas.

    Na tomografia de crânio pode-se ver uma imagem de lua em crescente concavo convexa ao longo da superfície cerebral. Quando agudo, a imagem é hiperdensa (sangue), o subagudo costuma ser iso/hipodenso com áreas hiperdensas de sangramento, e o crônico apresenta-se hipodenso (reabsorção do sangue, sobrando conteúdo líquido).

Hematoma Subdural Agudo

Hematoma Subdural Subagudo

Hematoma Subdural Crônico

http://anatpat.unicamp.br/radtrauminis.html

Atualização Terapêutica 2007

Mamografia: Microcalcificações

   As calcificações distróficas decorrem do depósito anormal de sais de cálcio, na maioria das vezes, em tecidos previamente lesados (epiteliais ou conjuntivos) e nas secreções.

 As células tumorais desenvolvem mecanismos que lhes possibilitam escapar desse envelhecimento, tornando-se imortais, pode ocorrer progressão do ciclo celular, diferenciação celular, ativação enzimática por meio dos íons de cálcio como segundo mensageiro ou ligação do cálcio com proteínas mediadoras intracelulares. Além disso, tais células podem estar associadas ao acúmulo de cálcio extracelular ou

às calcificações que posteriormente se tornam evidências radiográficas precoces do câncer de mama.

  O carcinoma in situ, em 70 a 80% das vezes se manifesta pela presença de microcalcificações.

 O principal critério para distinguir as calcificações benignas das malignas é a análise de sua forma e sua distribuição. Outros aspectos compreendem tamanho, contorno, densidade e estabilidade.

  As tipicamente benignas não exigem preocupação. São classificadas na categoria 2 do sistema BI-RADS e recomenda-se controle de rotina. São facilmente distinguíveis por serem características.

  As calcificações podem surgir nas seguintes alterações:

- necrose gordurosa;

- parede dos cistos ou cutâneas: forma anelar ou casca de ovo;

- vasos sanguíneos: calcificações paralelas como “trilho de trem”;

- fibroadenomas: em “pipoca”;

- secretórias: em “bastonetes”;

- intracísticas.

  Podem se apresentar dispersas pelo corpo mamário e serem bilaterais.

 Alterações provavelmente benignas:  agrupadas, redondas ou ovais, e regulares, cujo grupamento apresenta também a forma redonda ou oval, sendo categoria 3 no BI-RADS.

  Para as malignas, os critérios de análise de maior valor são suas características morfológicas e de distribuição. Geralmente, são pequenas, menores que 2 mm, de densidades e tamanhos variados. O valor preditivo para malignidade se eleva conforme aumenta o número de microcalcificações. Por exemplo, se houver mais de 30 microcalcificações agrupadas e irregulares, ou sua concentração for superior a 10 por cm, atinge- se 65% de acerto.

   Para aprimorar o estudo das calcificações, preconiza-se realizar duas incidências: perfil absoluto e crânio-caudal ampliadas (aumento de 1,5 vez), para ter suas características melhor definidas.

 Microcalcificações malignas: Agrupamentos 

pleomórficas, algumas densas e outras de

baixa densidade

Atualização Terapêutica 2007

http://www.medimagem.com.br/docs/mamografia.pdf

Nódulo Pulmonar

   Na maior parte das vezes o nódulo pulmonar único é um achados radiológico incidental em paciente assintomático. A prevalência na radiografia de tórax é de 0,1 a 0,2%. 
   Muitas são as causas:doenças infecciosas, inflamatórias, congênitas, vasculares e neoplásicas. A prevalência de malignidade é baixa para pacientes mais jovens e não fumantes. 
    Dados clínicos e os métodos de imagem podem ajudar na conduta.
   Dos nódulos detectados pela radiografia 20% não são nódulos pulmonares, mas pseudolesões por osteófitos ou fraturas costais, lesões cutâneas, sobreposição de imagens, sombra mamilar ou artefato radiológico. Apesar de incidências oblíquas ou da fluoroscopia ajudarem em alguns casos, o melhor método para a certificação diagnóstica é a TC.

   A TC é capaz de confirmar o diagnóstico e caracterizar melhor a lesão. Alguns aspectos devem ser observados na TC:

a)Tamanho da lesão: de modo geral, quanto menor o nódulo, maior a chance de que seja benigno; 80% dos benignos medem menos que 2 cm. Contudo, o pequeno tamanho não descarta a possibilidade de malignidade.

b)Margens e contornos do nódulo: O único aspecto que é relativamente específico para lesão maligna é o contorno irregular, com margens espiculadas, principalmente se associado a distorção dos vasos adjacentes. 

c) Características internas: pode ter calcificações dos seguintes tipos: central, difusa, “em pipoca” e periférica. Os 3 primeiros são geralmente encontrados em nódulos benignos, sendo que o aspecto “em pipoca” está associado ao diagnóstico de hamartoma. A calcificação periférica é incaraterística, podendo ser vista em nódulos benignos ou malignos.

     Para nódulos incaracterísticos pode-se comparar o exame de imagem atual com o anterior. O nódulo estável por 2 anos é considerado benigno. Se o paciente não tiver exame anterior, analisa-se o risco de carcinoma. Caso o risco de carcinoma seja baixo (< 10%), pode-se realizar controle por TC após 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses, avaliando-se sistematicamente a taxa de crescimento da lesão.

      Caso o risco de malignidade seja intermediário (10-60%), deve-se recorrer a outros métodos, como realização da TC após injeção dinâmica de contraste, tomografia por emissão de pósitrons (PET), biopsia transtorácica guiada por TC ou broncoscopia, caso haja possibilidade de biopsia transbrônquica. Se estes exames forem negativos para malignidade, pode- se, então, realizar controles periódicos por TC .

Tomografia: nódulo benigno

Tomografia: nódulo maligno

Atualização Terapêutica 2007

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/4042

Fibroadenoma de mama

     É a neoplasia mais comum em pacientes com menos de 35 anos.

   Clinicamente apresenta-se como pequenos nódulos (2 a 3 cm) bem delimitados, móveis, arredondados ou bocelados, consistência fibroelástica ou endurecido por calcificação distrófica. Apresentam crescimento lento. Durante a gestação ou lactação pode ter um crescimento rápido o que leva a infarto do fibroadenoma e consequentemente sintomatologia de dor. Pode ser bilateral em 10% dos casos. 

   Quando o aspecto palpatório não é típico, recorre-se à ultra-sonografia , que evidencia imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo à pele (diâmetro anti-radial - largura, maior que o radial - altura). Pode ocorrer reforço posterior e sombras laterais, características sugestivas de benignidade.

   Em faixas etárias mais elevadas, quando se indica a mamografia, apresenta-se como imagem nodular circunscrita, ovalada, de média densidade e eventualmente com calcificações grosseiras, com aspecto de "pipoca". Quando calcificado é considerado categoria 2 no BI-RADS e quando não calcificado, categoria 3. 

     O diagnóstico diferencial é feito com o carcinoma circunscrito cuja incidência varia de 2 a 5%.          Por apresentarem margens bem definidas e consistência firme, as lesões podem ser confundidas clínica e mamograficamente com os fibroadenomas. Muitas vezes, a imagem da ultra-sonografia também não permite o diagnóstico diferencial, necessitando de procedimento invasivo.

Mamografia mostrando Fibroadenoma

Nódulos benignos da mama: uma revisão dos diagnósticos diferenciais e conduta - Afonso

 Celso Pinto NazárioI; Mychely Fernandes RegoII; Vilmar Marques de Oliveira 

Osteoporose

    Embora a osteoporose seja frequentemente considerada uma doença silenciosa, sua apresentação mudou dramaticamente nas últimas décadas. Anteriormente, fraturas das vértebras, com ou sem perda da altura, eram as queixas mais frequentes. Até recentemente a fratura de quadril em pacientes idosos, que pode ser uma manifestação tardia da osteoporose, frequentemente foram consideradas traumáticas, mas não metabólicas. Do mesmo modo, fraturas de punho, em mulheres na fase inicial da pós-menopausa, que são uma indicação sentinela de osteoporose subjacente foram tratadas pelos ortopedistas, sem pensar em qualquer alteração óssea. Agora as queixas mais frequentes apresentadas é a baixa medição na densitometria óssea, feita de rotina. 

     Como a massa óssea é apenas um dos vários fatores de risco, ourtas manifestações da doença devem ser consideradas, como perda de mais de 5 cm de altura, indicando fratura prévia de vértebra. Uma história clinica de fraturas de pulso ou de tornozelo é outra indicação de osteoporose subjacente e pode ser a primeira manifestação da doença em mulheres mais jovens pós-menopausa. Fraturas por compressão da coluna vertebral com o mínimo estresse é outra queixa apresentada. Essas fraturas causam dor nas vértebras lombares médias e torácicas inferiores que podem irradiar para os flancos ou anteriormente. 

    Lordose cervical e cifose dorsal são manifestações menos frequentes em mulheres mais jovens. Fraturas de quadril resultando em lesão de colo do fêmur geralmente ocorrem após uma queda. 

    O diagnóstico pode ser feito, dessa forma,  por um radiologista através de uma radiografia simples. A única região do esqueleto que pode fornecer o diagnóstico de osteoporose mesmo na ausência de história de fratura é a coluna. Os principais sinais radiológicos encontrados na coluna dorso-lombar são: redução difusa da densidade óssea, acentuação das corticais ósseas dos corpos vertebrais, acentuação do trabeculado ósseo vertical e alterações das formas dos corpos vertebrais – vértebras bicôncavas, achatadas, acunhadas ou por compressão, que refletem diferentes graus de fraturas. Podem ser únicas ou múltiplas.

Radiografia de coluna torácica em perfil mostrando radiolucência, fraturas por compressão, e cifose na coluna vertebral de uma paciente com osteoporose

Atualização Terapêutica 2007

Cecil - Tratado de Medicina Interna

Cisto simples renal

        O cisto simples renal é a forma mais comum de massa renal, sendo que sua incidência  aumenta com a idade, atingindo uma prevalência bem mais alta do que se imagina: 50% em indivíduos com mais de 50 anos de idade.

       Costumam ser assintomáticos e geralmente são encontrados de maneira incidental durante exames de imagem do abdome.

       Eventualmente, a presença do cisto, pode originar hematúria e dor no flanco, levantando a possibilidade de uma possível complicação, como infecção ou tumor renal. 

        O diagnóstico do cisto renal simples é dado pelo exame de ultassonográfico, obedecendo três critério maiores:

1. Lesão arredondada de paredes lisas e limites bem definidos

2. Conteúdo anecoico

3. Presença de um reforço acústico posterior intenso. 

    Caso a lesão preencha estes critérios, nenhuma avaliação adicional é necessária; caso contrário, consideramos um cisto complexo, sendo mandatória a complementação com exame tomográfico. 

       Os cistos menores devem ser acompanhados por meio de métodos de imagem, atentando para a possibilidade de crescimento ou complicações. Cistos de tamanho intermediário podem ser aspirados por via percutânea, seguido por esclerose. O cistos maires de 500 ml exigem drenagem cirúrgica.

USG: obedecendo os três critérios

Tomografia Computadorizada